医療安全管理指針（平成26年2月25日）

1． リスクマネジメントの基本

（1）リスクマネジメントの定義

リスクマネジメントはマネジメント一般の領域にある専門分野の一つであり、組織がその使命や理念を達成するために、その資産や活動に及ぼすリスクの影響から最も費用効率よく組織を守るための一連のプロセスである。

（2）リスクマネジメントの目的

1） 他の産業界におけるリスクマネジメント

リスクの把握・評価・分析・対応というプロセスを通して、組織を損失から守ること。

2） 医療におけるリスクマネジメント

リスクの把握・評価・分析・対応というプロセスを通して、まず医療の質を確保し、そして組織を損失から守ること。

3） 看護におけるリスクマネジメント

関連部門と連携しながら、リスクマネジメントの手法を用いて、患者・家族・来院者および職員の安全と安楽を確保すること。その結果、看護の質を保証し、医療の質保証に貢献する

（3）リスクマネジメントのプロセス

１）把握し・・・・・・・・・・Identification

２）評価・分析し・・・・・・・Evaluation/Analysis

３）対応方法を決め・・・・・・Treatment

４）再評価する・・・・・・・・Re-evaluation

（4）具体的な取り組み

１）再発防止・・・・・・・・・事例の収集と再発防止策の策定と実行

｢それでも事故は起こる｣　　｢人間は過ちをする｣

２）情報の共有・・・・・・・・多くの人が同様の状況では同じ反応をする

３）教育・・・・・・・・・・・リスクマネジメントは教育そのものである

2． 用語の定義

（1）医療事故

医療事故とは、医療の全過程において発生する全ての人身事故で、以下の場合を含む。なお、医療従事者の過誤、過失の有無を問わない。

１）死亡、生命の危機、病状の悪化等身体的被害及び苦痛、不安等の精神的被害が生じた場合。

２）患者が廊下で転倒し、負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない場合。

（2）医療過誤

医療事故の一類であって、医療事故発生の原因に医療機関、医療従事者に過失があるものをいう。

（3）インシデント

日常の診療現場で誤った医療行為などが患者に実施される前に発見されたもの、あるいは、誤った医療行為が実施されたが、結果として患者に影響を及ぼすに至らなかったものをいう。

（4）医療事故のレベル分類

１）インシデント

レベル０　：間違ったことが患者に実施される前に気付いた事例

レベル１　：間違ったことが実施されたが、検査も治療も必要なかった事例

レベル２　：間違ったことが実施され、安全のための検査は行われたが、治療の必要がなかった事例

２）アクシデント

レベル３　：事故により治療が必要となった事例

レベル４　：事故により障害が残った事例　　　　

レベル５　：事故が死因となった事例

3． 当院におけるリスクマネジメント

（1）患者との信頼関係をつくる

患者とのよい信頼関係があれば、より多くの情報が得られ、治療効果も上がる。これは、事故防止にもつながり、万一事故が起きても、医事紛争に発展する危険を最小限におさえてくれる。思いやり、いたわりのある公平な対応を誠意を持って行うことが重要である。

１）患者が意見や希望を気軽に言える雰囲気作りを心がける

２）患者の意見は謙虚に充分聞く

３）患者からの意見には速やかに対応する

４）患者や家族のプライバシーを尊重する

５）患者の心理的側面に配慮する

６）秘密を守る

７）私語は慎む

８）患者には常に声を掛けるよう心がける

９）身だしなみに気をつける

１０）インフォームドコンセントを徹底する

・ 患者との信頼関係を築くには、インフォームドコンセントは欠かせない

・ 説明を受ける者が理解できるように平易な言葉で説明する

・ 重要なことの説明には他のスタッフを立ち会わせる

・ 緊急の場合を除いて、出来るだけ患者説明から意思決定までの時間的余裕を与える

・ 説明の要点は必ず診療録に記録する

１１）セクシャルハラスメントを防止する

・ 患者・職員はともにセクシャルハラスメントを行ってはならない

・ 患者・職員はともにセクシャルハラスメントを受けることがあってはならない

・ セクシャルハラスメントが発生しにくいシステム作りが必要である

（2）入力（記録・記載）はルールに従ってきちんとする

１）誤字や読みにくい字を使わない

２）数字や単位は正確・明瞭にする

３）不明な文字は相手に確認する　　　

４）省略して入力する場合は、誤判断の危険があるので気をつける

５）入力したあとは、もう一度読み直して確認する

６）間違いやすいことは特に気をつける診療状況は必ず診療録に入力する

７）診療録の記録の訂正は原則できない（電子カルテシステムにより訂正前の記録は残る）

（3）ルールに従って確認を行い誤認を防止する

１）患者誤認を防止するために、患者の氏名を常に確認する

・ 同姓同名、よく似た名前には特に気をつける

２）確認は自分自身で行う

３）患者の情報を常に把握しておく

４）手術、処置、検査にあたっては、施行直前に再度、臓器や部位・左右を確認する

５）機械や器具は常に正常に作動するか確認しておく

６）重要なことは複数の者で確認する

７）業務は余裕をもって行う

８）間違いやすいものは別々に保管する

（4）基本的知識や技術を身につける

１）機器の操作方法を熟知する

２）与薬、注射、輸血等の知識を身につける

３）新しい知識、技術、情報は敏感にキャッチする

４）新しいことを行う時は、経験者の指導や立ち会いをうける

５）感染予防対策を徹底する

６）転倒や転落の防止の為に安全の基本的な確認を行う

（5）事故が起き難いシステムを作る

１）伝達経路はなるべく短くする

２）職員の健康管理を十分に行う

３）転記をなるべく少なくする

４）重要な事項はダブルチェックする

５）業務の範囲を明確にしておく

６）環境（温度、騒音、スペースなど）を整備する

（6）人は誤りや事故を起こすものであると認識する

１）自己の健康管理に気をつける

２）自分の性格をよく認識する

３）疑問や不明な点はその場で確認し、理解して対応する

・ 上司や先輩の指示、行為であっても間違っていることは訂正されなければならない

Ⅱ.医療安全対策の組織

1． 中津川市民病院医療安全対策規程

（目的）

第１条 この規程は、中津川市民病院（以下「病院」という）における医療事故を防止し、安全かつ適切な医療の提供体制を確立するために必要な事項を定める。

（委員会の設置）

第２条 前条の目的を達成するため、病院に「医療安全対策委員会」（以下「委員会」という）を置く。

２ 委員会は、次に掲げる委員をもって構成する。

病院長、医療安全管理部長、薬剤部長、医療技術部長、看護部長、病院事業部長、病院事業部次長

総務人事課長、医事課長、企画経営課長、医療安全対策業務担当看護師、専従リスクマネージャー

３ 委員長は医療安全管理部長とし、副委員長を病院長・病院事業部長とする。

４ 委員会は委員長が招集する。

５ 委員会は概ね月１回開催し、臨時の委員会は委員長の判断で開催できる。

（委員会の所掌事務）

第３条 委員会の所掌事務は、次のとおりとする。

(１) 医療事故防止対策の検討及び研究に関すること

(２) 医療事故の原因の究明及び再発防止策の検討に関すること

(３) 医療事故防止のための職員に対する指示に関すること

(４) 医療事故防止のための啓発、教育、広報及び出版に関すること

(５) 医療訴訟に関すること

(６) 医療事故の公表に関すること

(７) 病院に出入する委託業者等の従業員に係る事故防止等の安全管理の指導に関すること

(８) 医療安全対策マニュアルの作成及び改訂に関すること

(９) その他医療事故の防止に関すること

（研修）

第４条 委員会は、医療従事者に共通した医療安全に関する知識の研修と、医療の質の向上を図るため年2回以上の研修を実施するものとする。

（参考人）

第５条 委員長は必要と認めるときは、関係職員の出席を求め意見を聴取することができる。

２ 委員長は必要と認めるときは、関係業者の出席を求め意見を聴取することがきる。

（庶務）

第６条 委員会の記録その他の庶務は、専従リスクマネージャーが行う。

（医療安全管理室）

第７条 医療安全に関する情報の収集と関連部署への情報提供の拠点として、医療安全管理室を設置する。

２ 医療安全管理室に各部門の職員及び専従リスクマネージャーを配置する。

３ 医療安全管理室は、医療安全に関する文献を整備し、医療安全に関する相談も出来るように配慮する。

（リスクマネジメント部会）

第８条 医療事故防止対策を実効あるものにするため、委員会にリスクマネジメント部会(以下「部会」という)を設置し、事故の原因分析や事故防止の具体策等について調査研究等を行う。

２ 部会員は、委員長が選任する。

３ 部会の運営要領は別に定める。

（専従リスクマネージャー）

第９条　医療安全に関する情報の収集、関連部署への情報の提供等の業務に専念するために専従リスクマネージャーを置く。

２　インシデント報告の収集、統計、分析、具体的な改善策の提案、分析結果の現場へのフィードバックと結果の管理。　　

３　医療事故発生時の事故の状況把握を行い院長の指示により事故調査会の招集及び委員会のコーディネート・書記。

４　リスクマネジメント部会会議の開催。

５　医療安全対策マニュアルの点検と見直しの提言。

６　医療安全に関する情報の収集と発信。

７　医療安全に関する研修の企画、運営。

８　専従リスクマネージャーの権限

(１)医療安全に必要な情報を得るために、関連部署への出入りや患者病歴、検査結果、診療録等のデーター・文書の閲覧ができる。

(2)医療安全に必要な情報を患者、家族、医療従事者、その他病院に関わる人から得ることができる。

(3)職員に対して医療安全に関する指導、指示、支援することができる。

(４)関係諸団体、他施設、業者等から医療安全に関する情報収集、情報交換、問合せ等を行うことが出来る。

(５)医療安全に関する事項を病院長に提言できる。

(６)病院長から安全管理のためにﾋﾂﾖｳﾅ権限の委譲がされている。

（職域リスクマネージャー）

第１０条 インシデント事例の報告内容の把握、検討を行い、医療事故防止に資するため、職域リスクマネージャーを置く。

２　 職域リスクマネージャーは、各診療科、各看護単位、薬剤部、放射線科、検査科、リハビリテーション技術科、栄養管理科、事務局にそれぞれ１名を置く。

３ 　職域リスクマネージャーの任務は、次のとおりとする。

（1）各職場におけるインシデント事例の原因分析、事故予防策の検討及び提言に関すること

（2）インシデント報告書の必要事項の記入

（3）委員会において決定した事故防止及び医療安全対策に関する事項の所属職員への周知徹底、その他委員会及び部会との連絡調整

（4）職員のインシデント報告の積極的な推進と守秘義務の遵守に関すること

（5）その他医療事故防止に関する必要事項

（職員の責務）

第１１条　職員、業務の遂行及び医療機器の取扱いについては、常日頃、医療事故の発生を防止するよう細心

の注意を払わなければならない。　

（医療事故のレベル分類）

第１２条　医療事故等の程度に応じて次のレベルに分類し、すべてを報告の対象とする。

インシデント ：日常診療の場で、誤った医療

(１) 行為などが患者に実施される前に発見されたもの、あるいは、誤った医療行為が実施されたが、結果として患者に影響を及ぼすに至らなかったものをいう

レベル０：間違ったことが患者に実施される前に気づいた事例

レベル１：間違ったことが実施されたが、検査も治療も必要がなかった事例

レベル２：間違ったことが実施され、安全確認ための検査は行われたが治療の必要がなかった事例

(２) アクシデント ：医療の全過程において発生する人身事故一切を含む

医療従事者の過誤、過失の有無を問わない

レベル３：事故により治療が必要になった事例

レベル４：事故により障害が残った事例

レベル５：事故が死因になった事例

（インシデント報告）

第１３条　委員長は、医療事故防止に資するようインシデント事例の報告を促進するための方策を講ずるものとする。

２ インシデント事例を体験した職員は、義務としてインシデント報告書を作成報告しなければならない。

３ 「インシデント報告書」は、職域リスクマネージャー及び専従リスクマネージャーを経由して、リスクマネジメント部会に提出するものとする。

４ 「インシデント報告書」を提出した職員に、報告書提出に起因する不利益処分を行ってはならない。

５ 「インシデント報告書」は５年間保管しなければならない。　

（事故発生時における対応）

第１４条　医療事故ないし事故の疑いのある事態が発生した場合は、病院全体の組織としての判断が必要であり、適切な対応を実行するために必要事項を定める。

２ 事故発生時における現場の対応と報告

（1）如何なる事故においても、患者の生命及び安全が最優先する

（2）当事者は現場の緊急処理を行うと同時に緊急連絡をして必要かつ十分な人員を確保する

（3）当事者は所属長（部長、主治医、看護師長等）に連絡し、正確な状況を説明、処置について指示を仰ぐ

（4）所属長は「医療事故発生時の口頭連絡体制」により正確な状況を報告する

（5）現場の緊急事態が収拾した後、当事者は患者に速やかに事故の事実について説明し、家族にも速やかに連絡を取り、来院を要請する

（6）患者及び家族への説明は、原則として主治医が直接行うが、事故発生後、救命処置の遂行に支障を来たさない限り可及的速やかに事故の状況、現在実施している回復処置、その見通し等について誠意をもってあたり、言い訳や、憶測を避け事実関係を正確にわかり易く行う

（7）病状や治療方針などに関する患者・家族からの相談に対しては担当者を定め対応し、担当者は必要に応じ病院長等に報告する

（8）患者・家族から診療情報の開示の要求があったときは、中津川市民病院個人情報保護規定により速やかに対応する

（9）夜間休日など主治医不在の場合は、当直医師、担当医師、事故関与者などが説明する

(10) 説明は必ず他の医療従事者（専従リスクマネージャー・看護師長等）の同席の上で行い、直ちに診療録に説明内容と時刻を入力する　　　

（事故の報告）

第１５条　職員は、自己の行為で医療事故(レベル３～５)を引き起こしたときは、応急処置あるいはその手配、拡大防止の処置及び所属長への口頭報告など所定の処置を講じた後に、速やかにアクシデント報告書を所属長を経由して病院事業部長に提出しなければならない。

（1）患者・家族に関するものは「アクシデント報告書A」による。

（2）職員に関するものは「アクシデント報告書B」による。

２ 「アクシデント報告書A」については、２週間以内に「事故転帰報告書」を提出するものとする。なお、治療が継続中のものは「事故転帰報告書」を必要に応じて随時提出し、治療終了時には最終的に提出するものとする。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３ 他者の行為による医療事故を発見したとき、発見者及び所属長は、前項に準じて所要の処置を講じること及び報告書を提出しなければならない。

４ アクシデント報告書及び事故転帰報告書の提出と流れは次のとおりとする。

（1）報告書は出来るだけ速やかに所属長を経由して病院事業部長に提出する。

（2）報告書を受けた病院事業部長は、副院長を経由して病院長に報告するとともに専従リスクマネージャーに伝達する。

（3）報告書の管理、取り扱いには充分な配慮をする。

（4）報告書には客観的な事実のみを記載し憶測や個人的な評価、コメントは記載しない。

５ アクシデント報告書は、５年間保管しなければならない。

６ アクシデント報告書を提出した職員に、報告書提出に起因する不利益処分を行ってはならない。

７ 医療事故により、重大な結果を招いた場合、事故の当事者は自責の念と周囲の反応により精神的に混乱状態に陥る可能性があるため精神的なサポート等の配慮をする。

（医療行為検討会）

第１６条　医療事故か否か審議が必要な場合は医療行為検討会を開催し、事故調査会開催の要否を決定する。

２　医療行為検討会のメンバーは医療安全管理部長を会長とし、病院長、副院長、病院事業部長、看護部長、専従リスクマネージャー、医療安全対策業務担当看護師、関係者等とする。場合により、院外から第三者の専門家が参加する。その専門家の人選は病院長が行う。

（事故調査会）

第１７条　医療事故が発生した場合、病院長の判断にて事故調査会を召集し、事故内容の詳細、原因等について調査、記録、報告させる。

２ 事故調査会のメンバーは、医療安全管理部長を会長とし、医療行為検討会のメンバーに加え、外科系診療部長１名、内科系診療部長１名、救急部長、手術部長、病院事業部次長、総務人事課長、医事課長、とする。場合により、院外から第三者の専門家が参加する。その専門家の人選は病院長が行う。

３ 事故調査会は以下の職務を行う。

（1）関係者の事情聴取、現場検証等により、事故内容の詳細を調査、事故の事実関係、以後の経過などを時系列に整理記録する。

（2）委員長に調査報告書をもとに事故に関する詳細な報告を行う。

（関係者への報告）

１８条　委員長は次により関係各所へ報告するものとする。

（1）委員長は必要により別紙（医療事故速報）にて市長に報告するものとする。また、議会に承認を受けてマスコミに発表する場合は事前に保健所にも報告する。

（2）岐阜県に報告する必要が生じたときは、病院事業部長が保健所を経由して報告する。

（3）警察への届け出を行うにあたっては、事前に患者及び家族に説明を行う。

（事故情報の公表）

第１９条　委員長は医療の透明性を高めることによる医療事故防止の取り組みの推進及び医療事故の再発防止を目的として、医療事故が発生した場合は、次により検討して必要により公表する。

（1）委員会は、第１５条１項、２項、３項により報告された事例について公表すべきか否かを検討する。

（2）委員長は、公表すべき事故か否かを早急に検討する必要があると判断したときは、速やかに臨時の委員会を開催する。

（3）委員会は、公表すべき事故と判断したときは以下を検討する。

1） 患者、家族への説明と同意について

2） 患者のプライバシーの配慮について

3） 公表を担当する職員について

4） 公表のタイミングと手段について

（疑義事項）　　　　　　

第20条この規程に定めのない事項で、疑義等が生じた場合は委員会において協議のうえ決定するものとする。　

リスクマネジメント部会運営要領（平成21年12月1日）

（目的）

第１条 この要領は、医療安全対策規定第８条により設置するリスクマネジメント部会（以下「部会」という）の円滑な運営を図るため必要な事項を定める。

（部会）

第２条 部会長は、医療安全管理部長を充てるものとする。

２ 部会は部会長が招集する。

３ 部会は、所掌事務に係る検討を行うため適宜開催する。

（所掌事務）

第３条 部会は、委員長の求めに応じて、次の事項について調査研究及び企画立案を行う。

（１） インシデント事例の原因分析、事故予防策の検討及び提言に関すること

（２） 医療安全のための啓発、広報等に関すること

（３） 病院に出入する委託業者等の従業員に係る事故防止等の安全管理の指導に関すること

（４） その他医療安全に寄与する事項に関すること

（５） 医療安全対策マニュアルの改訂案の作成に関すること

（職員の責務）

第４条 職員は、部会の活動が円滑に運営できるよう、部会の求めに積極的に協力しなければならない。

（参考人）

第５条 部会長は、必要と認めるときは、関係職員の出席を求め意見を聴取することができる。

２ 部会長は必要と認めるときは、関係業者の出席を求め意見を聴取することがきる。

（庶務）

第６条 部会の庶務は事務局が行う。